最近一段时间，经常收到熊猫妈妈群里报喜信息，还有很多侥幸闯关成功的熊猫妈妈，我也跟着她们一起欢悦。比如一位5次移植失败，早孕期孕三项如蜗牛爬的双胎，最后HCG也长到了20万，虽然其中一个胎停，但另一个发育挺好。一位HCG只有6万 雌激素也不好的熊猫妈妈，也过了NT，现在顺顺利利。当天还有更多卵巢早衰 抗磷脂综合征，意外怀孕成功保胎的。多次胎停闯关胜利的。熊猫妈妈的开心就是我们的喜悦。

   但也偶尔会遇到熊猫妈妈中晚期的不良结局的情况。比如一位早孕期HCG没到10万的孕妇，大排畸B超时候发现胎儿小两周以上，后来虽然挽救，还是发生了胎停。三天前收到一个消息，一位31+4周的的熊猫妈妈 胎动消失后宝宝没能抢救过来。熊猫妈妈很坚强，但我也会很难受。

   免疫凝血原因的复发性流产 同时也是孕中晚期容易出状况的情况。孕中晚期的管理同样也是挑战着熊猫妈妈和医生。抗磷脂综合征的熊猫妈妈们 生个娃，早孕闯了至少5大关，而中晚孕也并不轻松，虽然中晚孕这些并发症在已经充分用药预防的熊猫妈妈身上发生率并不很高，但万一发生在哪位熊猫妈妈身上，都是很大的打击。我们如何能做到更好的知己知彼，得到一个更好的妊娠结局。

   反复不良妊娠患者在妊娠中晚期可能会出现怎么样的状况，我们该用如何策略去战胜它？

   免疫原因的反复不良妊娠，最常见的病因是抗磷脂综合征，抗磷脂综合征不仅引起早孕期的不良妊娠：比如生化妊娠 胎停和反复试管种植失败，同时也是孕中晚期 胎膜早破 、宫颈机能不全，脐带螺旋、羊水过少 胎儿宫内生长受限 妊娠高血压疾病的危险因素。那我们该如何更好的管理呢？

   首先，必需正规产检，尽在进卡，听普通孕妇产检改怎么做你也不能落，在这里我就不详细介绍，大家自学。

但对于免疫保胎的高危孕妇，我们还得加餐。下面谈谈我个人对中孕管理的思考和体会：

在孕12-14周 NT 前后，我们对早孕保胎的情况做个总结，制定中晚孕的用药和检查计划。

一. 制定中晚孕用药计划依据：

   1.既往不良妊娠的次数和不良妊娠的时间

   2.早孕期孕三项上涨的情况

   3.自生抗体情况和免疫状态的评估

   4.孕12到14周子宫动脉（建议与NT一起做）的情况。（注 这时候可以在产检建卡预约NT的时候同时把子宫动脉B超也一起开除了，同时预约）

二.加餐内容：

  1.用药计划，根据病情 继续使用 阿司匹林、低分子肝素、羟氯喹 泼尼松 单药或多种药物的联合。

（如有用低分子肝素，2-4周复查肝功能和血常规）

  2.检查计划：

  孕中期特别高危抗磷脂综合征的孕妇：

  在孕中期16-18周 和 22-24周（大排畸B超的时候）增加观察一下宫颈长度和胎儿大小和羊水的情况。

  孕晚期（28周后）：

  这个时间段 除常规的产检内容外。需要特别关注的以下内容：

  28周左右的胎儿一级B超要注意胎儿脐动脉血流的情况、胎儿大小和羊水情况。建议32周重复上述检查内容。

  这个时间段建议每月一次的尿常规和血压和D 二聚体的监测。

  增加产检的次数。

  这个时间段开始要特别关注胎动的情况，胎动监测的方法：每天与前一天的比较，如果没有异常的增多或减少，情况就好。如果出现胎动减少，随时到医院做胎儿B超或胎心监护。

此外出现异常腹痛情况需要 随时急诊。

  28周以后如果宝宝出现状况，怎么办？

  对于特别困难的自身免疫疾病孕妇，我经常会让她们调整分步走心态：第一目标先到28周，28周以后，我们宝宝就有存活的希望；第二关 32周，第三关34周。接下来能足月，当然皆大欢喜。这样把任务分解，更容易达到目标，每达到一个目标，我们就更有信心闯下一关。

  34周以后出现宝宝或妈妈状况，毫不犹豫可以选择尽早终止妊娠，34周后宝宝出生基本没问题。记住，一定要听你的产科医生的建议 一定要听产科医生的建议。就像前短时间 一熊猫妈妈36+6了宝宝胎心出现状况了，就不能半点犹豫，当她给我发信息时候，我比她还急，建议她赶紧听产科医生的安排赶紧剖。即使她当时马上做了，胎儿已经发生了宫内缺氧，所幸缺氧时间不长，宝宝预后还好。切记 切记 切记，34周以后宝宝出现状况，不用再考虑不足月问题，现在一般医院新生儿科养34周的没有并发症的早产儿，都是可以的。

  32周前后，如果宝宝或妈妈出现状况，可以选择新生儿相对强大的医院，紧急情况选择剖宫产要毫不犹豫，如果是非紧急情况，跟管理你的产科医生实时沟通，但关注好胎动和有没有腹痛是自己最能做的事情。

  28周前后，胎儿或宝宝首先 选择一家新生儿也相对强大的医院，28周以后宝宝出生都有存活的可能，这个时间段根据病情，能保一天多一天，但如果万一出现紧急状况，不出生就没有等待进一步治疗的机会的话，该剖宫产还是得剖宫产，这样宝宝出生了有存活的希望。特别是新生儿科强大的医院。

  孕晚期阿司匹林 低分子肝素怎么停？

  阿司匹林抑制血小板的功能，达到抗凝的效果，但她没有紧急的解药，一般建议手术前停5-7天的阿司匹林（如果孕中期有做羊水穿刺，建议术前停5-7天），但在事先没准备的情况下阿司匹林停3-5天，手术也是基本安全。但如果紧急的情况，我们要权衡利弊，比如胎儿宫内急性缺氧或者胎盘早剥，这种争分夺秒没有计划到的紧急状况，那要根据病情权衡利弊 该手术还是得手术，在阿司匹林停药时间不充分的情况下，手术要选择全身麻醉，不能选择半身麻醉，因为半身麻醉包括硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，此两种麻醉可能会引起硬膜外血肿，影响下肢的活动。

  考虑到抗磷脂综合征的孕妇容易在32-34周以后发生各种可能的紧急状况，所以我们普通的指导原则，则32-34周左右停掉阿司匹林，那样万一出现状况，可以随时急诊剖宫产。这段时间停阿斯匹林并不是因为你不需要阿司匹林了，而是为了准备万一的产科急诊状况。这个时候在医生指导下适当增加或改用低分子肝素，同时特别注意胎动的情况。

低分子肝素：

  低分子肝素半衰期在3-5小时，所以低分子肝素一般可以放心使用，但如果是一个择期的手术，在停药24-48小时基本代谢完成，如果择期手术，停药24-48小时即可。如果你还不放心，在羊水穿刺或脐带血穿刺时候停3天当然也可以。但对于剖宫产或正常分娩，停药24小时基本没问题，考虑到足月妊娠正常分娩的平均产程也需要24小时左右，之你有宫缩或见红的时候停低分子肝素也都是来的及的。所以，低分子肝素在孕期可以放心使用。但出现以下状况需要停药，比如肝功能异常升高（谷丙转氨酶或谷草转氨酶大于正常值的5倍以上），另外如果出现低分子肝素过敏，也需要停药或换成其他的抗凝药。比如安卓等。低分子肝素引起血小板减少，也需要停肝素。