在经历了近10 余年的高剖宫产率后，瘢痕子宫已然成为现在剖宫产术的首要指征，随着二孩三孩政策的放开，育龄女性对阴道分娩的意愿越来越强烈，“一次剖宫产，次次剖宫产”已经成为过去式，近年来瑞安市人民医院产科为降低剖宫产率，一直在努力，产妇曹女士一胎为剖宫产分娩，这次怀孕后有顺产的意愿，孕期在我院定期产检、经过科学、规范的孕期管理，陈利琼主任团队对其进行全面的评估，认为符合瘢痕子宫阴道试产条件，在近孕产期时实施宫颈球囊引产计划，在产房团队的保驾护航下，成功阴道分娩，母子平安。

今天陈医生就和大家聊聊孕期那些事之剖宫产后阴道分娩（Vaginal  birth  after  cesarean  delivery ,VBAC）

瘢痕子宫再次妊娠孕妈妈的分娩方式包括剖宫产后阴道试产  trial  of  labor  after  cesarean  delivery ,TOLAC）和选择性重复剖宫产（elective  repeat cesarean  section ,ERCS），与选择性重复剖宫产相比，剖宫产后再次妊娠阴道分娩的优势有：

住院时间短，产妇恢复快；

盆腔粘连发生率低；

孕妈妈出血、血栓及感染的风险降低；

再次妊娠发生前置胎盘和胎盘植入的风险降低。

瘢痕子宫阴道试产的适应症

u  孕妇及家属有阴道分娩的意愿

u  医疗机构有抢救剖宫产后阴道分娩并发症的条件及相应的应急预案

u  既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利

u  此次妊娠胎儿为头位

u  前次剖宫产指征不存在，也未出现新的剖宫产指征

u  2次分娩间隔≥18个月

u  B超检查子宫前壁下段肌层连续

u  胎儿体重≤4000g

瘢痕子宫阴道试产的禁忌症

u  子宫手术史如：既往子宫纵切口剖宫产、T-型切口剖宫产；

u  既往子宫破裂史；

u  子宫手术切口创面大尤其是穿透宫腔者 ； 

u  ≥3次剖宫产 ；

u  存在阴道分娩禁忌症：如前置胎盘、胎盘早剥；

u  孕妇自身疾病  妊娠合并症和并发症（如高血压、糖尿病、哮喘、心脏病、癫痫等）；

u  孕妇拒绝阴道试产；

u  医院或者医生没有能力实施紧急剖宫产手术和可能的剖宫产术中的子宫切除术。

VBAC成功率约60-80%，哪些是TOLAC的有利因素

①　年龄＜35岁

②　自然临产：入院时宫颈管消退或宫口扩张

③　自然阴道分娩使：包块在剖宫产前或剖宫产后的阴道分娩，既往每多一次VBAC，此次VBAC的成功率都会增高

④　前次剖宫产手术指征消失

⑤　胎儿出生体重＜4000g

⑥　胎儿头位、胎头入盆、胎头位置低

⑦　宫颈条件好（Bishop评分高）

哪些是TOLAC的不利因素

①　两次妊娠间隔时间＜18个月、剖宫产切口单层缝合；

②　巨大儿使VBAC可能性降低；

③　妊娠40周以后VBAC的概率降低；

④　体重指数与VBAC的可能性呈负相关， 85%体重正常的女性能成功VBAC，肥胖的妇女成功率仅60%。

剖宫产后阴道试产发生子宫破裂的风险

剖宫产后阴道试产发生子宫破裂的发生率为0.5-0.9%，当出现下列征象时需要考虑存在子宫破裂：

v  胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、 变异减速或晚期减速等；

v  严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛；

v  子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛；

v  产程中胎先露位置升高；

v  先前存在的有效宫缩突然停止；

v  血尿；

v  产前或产后阴道异常出血；

v  腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及 胎心；

v  孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。

剖宫产后阴道试产可以催产素引产吗

v  需要高年资医师评估母儿状态、引产条件和方式；

v  有引产指征的孕妇可考虑宫颈球囊引产或小剂量缩宫素引产；

v  不建议米索前列醇或普贝生引产；

v  引产过程中专人管理和过程、并持续胎心监护 。

产程中的观察和护理

u  开始宫缩后进行持续的胎心监护；

u  加强产程观察，实行助产士陪产、专人监护和护理；

u  产程中指导产妇每2-3小时排尿一次，避免膀胱充盈影响胎儿胎头的下降和产程进展；

u  临产的时候可以使用椎管内麻醉来充分缓解疼痛；

u  第二产程指导产妇有效运用腹压，缩短第二产程

一味的择期重复剖宫产或全面盲目推行剖宫产后阴道试产都不是我们的选择，疤痕子宫阴道试产的母婴安全取决于有效的产前评估、产程中的严格管理、及时启动和即刻剖宫产手术等团队应急预案和措施，瑞安市人民医院产科医护团队全力保障母婴的健康和安全。

 陈利琼

主任医师  医学硕士

毕业于温州医科大学，医学硕士，瑞安市职业技能带头人、瑞安市青年岗位能手，曾赴浙江大学附属妇产科医院进修学习，从事妇产科临床、科研、教学工作19年余，擅长孕期保健、产程管理、难产的处理和各种妊娠合并症和并发症的诊治及复发性流产孕妇围孕期管理。

门诊时间：周一上午428房间；周五下午433房间

门诊地点:万松院区围产保健中心

陈 翔

副主任医师 

毕业于温州医科大学，从事妇产科临床、科研、教学工作18年余，擅长产程管理、难产的处理和各种妊娠合并症和并发症的诊治。

门诊时间：周三上午434

门诊地点:万松院区围产保健中心