“你回家吧，喜欢吃什么都可以，慢慢吃就行”，这是胃肠外科曹高健主任对患者阿辉的出院叮嘱。

不知情的或许会认为这个患者没救了，但其实，这是阿辉被判“死刑”以来，第一次有人告诉他，“你得救了，可以继续自由生活了”。

阶段一 初步诊断，判“死刑”

一年前，急诊来了位腹痛患者(阿辉)，我科接诊后根据患者腹部增强CT，考虑存在腹腔肿瘤、肝占位性病变，进而引起上消化道不完全性梗阻。收住入院后积极治疗缓解梗阻的同时，我们给患者做了进一步检查，而检查的结果如晴天霹雳般让患者及家属陷入绝望。增强CT影像显示，患者左上腹胃底巨大占位，周边累及肝脏、隔肌（图1）、脾脏（图2），并破入胸腔，当时考虑：胃恶性肿瘤伴周边侵犯，已失去手术机会，预后极差。得知病情的阿辉，陷入痛苦的思想斗争，一度想要放弃治疗，拒绝输液、拒绝检查。

阶段二 细节把握，重拾信心

当家属们都认为病情无力回天时，转机出现了。患者因梗阻发生了呕吐，细心的曹高健主任在查看呕吐物后，给出指示：阿辉还有救治的希望，不要放弃。他分析道，在呕吐物中可见坏死的肿瘤组织，呈鱼肉样，接近间质瘤大体病理特征；只要是间质瘤，生物学行为再怎么差，我们总还有控制它的办法，至少可以做到长期带瘤生存。

阶段三 多学科合作，定诊疗

本来计划先完成超声定位下穿刺活组织病理检查，为下一步精准治疗做准备，却因为患者的极度恐惧心理而无法执行，至关重要的穿刺活检遇到了阻碍。这种情形下还是曹高健主任出马，经过推心置腹的耐心劝导，患者咬牙同意了。结果当然是可喜的，在我们超声影像科王朋会主任的高水平穿刺操作下，顺利获取了肿瘤组织，其病理报告与分子检测结果（图3），也证实了曹主任高侵袭性胃间质瘤的判断。于是我们邀请了肿瘤内科、放射影像科进行了多学科讨论(MDT)，会诊结论：患者为胃间质瘤侵犯邻近多个器官，当前无手术根治机会，根据病理及分子检测结果一线推荐伊马替尼靶向治疗；若疗效显著或病灶稳定，可再次进行多学科讨论，评估联合手术切除的获益。有了明确的治疗方案，我们便开始让患者口服伊马替尼进行靶向治疗。

阶段四 对症下药，见奇效

阿辉严格遵照医嘱每日口服4粒伊马替尼，每个月都会到曹高健主任专家门诊进行随访。多次的增强CT复查发现，肿瘤病灶逐步缩小，肝脏的转移灶消失，脾脏、隔肌的侵犯范围缩小，达到了肿瘤学上的PR状态（即：部分缓解状态，图4）；且在药物治疗过程中，患者状态良好，基本做到正常起居饮食。

阶段五 把握时机，果断亮剑

今年3月，患者阿辉如期来院复诊。根据最新的腹部CT影像，曹高健主任判断，肿瘤病灶处于稳定状态（SD），与22年11月底的CT相比，病灶并无继续退缩，膈肌、脾脏的侵犯范围局限，存在手术根治切除可行性。经过再次MDT讨论后决定行胃间质瘤联合脏器切除。经过两周的停药与完善的术前准备，于2023.04.13患者在全身麻醉下进行了“腹腔镜复杂粘连松解+胃间质瘤+脾联合切除+腹膜转移瘤切除术”（图5），手术过程顺利。从台上下来的曹主任感叹道：这位病人跟踪治疗了1年，疗效如此显著，从无法手术到根治切除；这既是病人运气好，使用特效药伊马替尼后病灶得到了良好的控制；更是他有福气，遇到我们瑞医胃肠外科这样科学严谨、不言放弃的团队。

阶段六 ERAS助力，快速康复

手术已经完成，最后顺利的康复才能画上圆满的句号。这里当然要提我们已经成熟实施的术后加速康复外科(ERAS)管理方案啦！在这个方案的管理下，患者阿辉，很快拔除了身上的各种管道，如胃管、尿管、腹腔引流管等，并在术后第二天开始喝水，第四天进食流质，第七天进食半流，最大程度减少了术后禁食、插管、疼痛等因素引起的不适，让身心得到了最快的恢复（图6）。

历时一年，从被诊断为晚期、无法治愈，转折于临床的细微线索发现，再获益于伊马替尼的精准控制，得益于腹腔镜多脏器联合切除的完美实施，最后在术后加速康复外科管理的加持下，患者阿辉治愈了。

相关科普知识

胃肠间质瘤（GIST）

胃肠间质瘤是一种发生于胃肠道的少见肿瘤类型（占所有消化道肿瘤的

1-2%），但也是最常见的消化道间叶组织肿瘤，属于恶性肿瘤中的肉瘤。过去诊断为胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘膜瘤等多种肿瘤其实都属于胃肠间质瘤的范畴。

胃肠道的管壁包括粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜四层。粘膜的上皮细胞发生肿瘤就是我们常说的胃癌、肠癌。非上皮细胞发生肿瘤，医学上多称为间叶源肿瘤，GIST起源于粘膜肌层或固有肌层，是最常见的胃肠间叶源性肿瘤。

流行病学研究显示，GIST是一个相对罕见的瘤种,发病率约为14/百万人口/年，发病高峰集中于50-70岁人群，平均发病年龄54.5岁。患者发病年龄越小，恶性程度越大。男性患者比女性患者多20%（男：女=1.2：1）。GIST大部分发生于胃（50-70%）和小肠（20-30%），约10%发生于结直肠，食管仅占3-5%。

GIST最常见的临床表现为不明原因的胃肠道疼痛占40%，可触及的腹部肿块占38%，胃肠道出血占30%，除此以外还可能存在胃肠道梗阻、贫血、食欲减退、体重减轻、恶性、乏力、急性腹膜内出血或穿孔等症状。大约20%的患者无明显的临床症状。

对于肿瘤发现时已经非常巨大，并且与脾脏等器官界限不清，无法手术切除的情况，这类患者可先采用靶向药物进行治疗，待肿瘤明显缩小后，经过重新评估可以完整切除。依靠腹腔镜微创技术切口小、创伤小，术后恢复快。

胃肠道间质瘤并不是一种“温顺”的肿瘤，随着肿瘤的生长，逐渐侵蚀血管和胃肠道，它就会像一颗定时炸弹随时可能爆炸。很多患者平时并无特异性症状，会以“急性消化道穿孔或出血”入院，这些患者起病急、病情重，如果不能及时手术治疗，常常危及生命。并且肿瘤体积较大的话，属于中高风险，术后仍然需要口服1-3年的药物治疗预防肿瘤复发。

对于肿瘤发现得早，也没有出现破溃、出血的情况，通过微创手术就能切除肿瘤，术后只需要定期门诊复查，不需要任何药物治疗。