如何有效打造两慢病（高血压、糖尿病）全周期管理？如何推进分级诊疗制度，切实惠及当地百姓就医？怎样以规范化的医共体建设为抓手，真正落实分级诊疗制度，有效推进“大健康”体系建设？

近日，我院援疆医生、拜城县人民医院副院长徐晓茹结合当地医疗发展诉求，前来“娘家”上门取经。瑞安市人民医院医疗服务集团常务副理事长潘可平组织相关职能科室代表参加交流沟通会。

对口支援情谊深 谋求提升来取经

去年9月5日，瑞安市人民医院眼科专家徐晓茹作为温州市第十批第二期援疆人才，前往新疆阿克苏地区拜城县人民医院开展为期一年半的对口支援工作。拜城县人民医院始建于1944年，为一家二甲综合性医院，医疗用房建筑面积6.8万平方米，去年门诊量30万人，住院病人2.5万人。近半年时间里，作为医疗专家，为满足当地百姓就医的迫切需求，徐晓茹已在拜城县人民医院率先开设眼底病专科门诊和糖尿病视网膜病变特病门诊，同时抓好专科医生业务培训，通过“传帮带”带动人才梯队建设。

身兼拜城县人民医院副院长，徐晓茹亦深入调研当地医疗发展实际，结合拜城县人民医院现阶段发展诉求，积极响应当前我省援疆指挥部关于“大健康、大帮扶、大组团”的总体部署，积极与我院对接，决心学习借鉴瑞安市人民医院以医共体建设为依托，在慢病管理以及分级诊疗方面的成熟经验，助力提升拜城县人民医院医共体规范化管理水平，打造好拜城县医疗“大健康”体系。

瑞医实践成效显 传金送宝经验多

瑞安市人民医院医共体办公室主任李道德在沟通会上细致梳理了主要经验做法。瑞安市人民医院医疗服务集团由瑞安市人民医院牵头，于2017年12月29日正式成立，已有20家成员单位。在慢病管理方面，通过“慢病一体化门诊”全专科联合门诊建设”的方式，组织瑞医慢病专科专家定期下沉到医共体单位开展门诊诊疗，目前瑞医已有140多位专科医生投入到基层医院及乡镇卫生院的38个联合门诊坐诊，参与基层疑难病例诊治、基层医生培训、签约家庭医生团队以及社区健康宣教活动，成效显著。结合不同分院实际需求和区域病谱，围绕重点专科，开展联合专科和联合门诊建设，由瑞医相关科室直接进行垂直帮扶，打造分院“一院一品一特色”。联动山区海岛地区卫生院开展互联网诊疗，开设全专科诊室，方便当地百姓就医。建立共享中心，实现20家医共体单位影像、消毒、病理、检验和心电系统的共享。以“心衰中心”、“胸痛中心”等各大中心建设为平台，有效联动各成员单位，实现对基层危重病人的早发现、早识别、早抢救。

“健康管理师队伍建设”和“慢病学校”是瑞安市人民医院联动医共体单位推进慢病健康宣教实践中的两大亮点工作。医共体办公室管理顾问杨少娜介绍，目前，瑞医集团通过规范的“健康管理师”培训，建成一支高素质的健康管理师队伍，并建立了完善的健康管理制度和教育管理考核体系，扎实推进慢病自我管理宣教活动。从2020年1月8日开始，在11家成员单位成立慢病管理学校，设计严密的课程体系，面向基层患者和亚健康人群开展慢病宣教，重视疾病预防，直接受益于当地百姓。

目前，瑞安市人民医院与医共体成员单位间的双向转诊正在进行着有益的探索，成效初显。对外联络办公室主任龚谢雯详细交流了针对慢病病人双向转诊工作的实践，做好人员对接、完善信息互通平台、建立慢病下转管理平台缺一不可，由此才能为患者打造优质便捷的上下转诊服务。同时，跟进慢病出院患者的持续随访和管理，通过医防结合，真正实现慢病的全周期健康管理。

潘可平副理事长建议，要做好医共体成员单位建设，一方面是能力提升，同时还需要同质化管理，要有成熟严密的考核体系，达到建设提升的成效。可对照“国家优质服务基层行”要求，对标对本创建成员单位的“推荐标准”，创立优质分院。

倾情倾力助发展 不遗余力强担当

聆听完与会代表的介绍，徐晓茹副院长深情感谢“娘家人”的传金送宝，坦言收获良多，一定会把好的经验做法带回去，结合当地实际逐步开展工作。她亦深情感慨，自己有着坚强的后盾支撑，这些都为后续开展工作注入了强劲的动力，她也将不负所托，竭尽所能圆满完成援疆工作。

“我们作为徐院长在新疆拜城县人民医院帮扶的后方医院，你在工作上有什么需求，我们一定会予以大力支持。以后，如果对口医院在其它后勤设备、医疗技术和医务管理方面有需求，我们也会全力支持。”沟通会最后，潘可平副理事长代表瑞安市人民医院积极表态，对援疆工作的支持做出郑重承诺。

据悉，瑞安市人民医院将“两慢病全周期健康管理”作为当下援疆工作的重点帮扶项目，近期，两家对口医院将开展一次线上培训分享会，围绕具体问题沟通工作经验。同时，瑞安市人民医院将不遗余力，积极协助指导拜城县人民医院率先在当地建设“慢病一体化门诊”和“慢病患者管理学校”，由此带动相关工作陆续开展。